医院“错过了”诊断母亲在8小时的急诊等待中被发现在外套下昏迷的机会

　　

　　

　　一名验尸官得出结论，德比郡一名两个孩子的母亲在医院等了8个多小时后自然死亡，但医院“错过了”及早诊断出她脑部出血的机会。

　　今年1月20日，39岁的Inga Rublite在诺丁汉女王医疗中心(QMC)拥挤的急诊室候诊室里等待时，被发现在外套下失去知觉，脑部受到了“严重的、不可逆转的”损伤。

　　调查人员被告知，因加来自拉脱维亚，两天后死于脑动脉瘤，导致脑部“大量出血”，无法通过手术控制。

　　1月19日，因加突然头痛、颈部疼痛、视力模糊，感觉“好像被砖头砸了一样”，她拨打了111。

　　随后，她与一名临床医生通了电话，医生建议她去医院，她于当晚10点30分左右到达医院。

　　1月20日凌晨，急诊室的工作人员给Rublite女士打了三次电话，也没人接她的手机，但她的双胞胎妹妹伊内斯·布莱德说她的手机上没有未接来电。

　　诺丁汉郡验尸官伊丽莎白·迪德科克说:

　　“有三种机会让头痛被认为是比想象中更危险的东西。”

　　早上6点50分，工作人员将Rublite女士登记为出院，以为她是自愿离开的。

　　十分钟后，工作人员发现她“藏在门后，外套盖在脸上，似乎睡着了”，但当他们走近看时，她似乎很合适。

　　据急诊室护士长卢克·德比(Luke Derby)说，鲁布利特女士当时坐在主等候区，工作人员从那里走过是“合理的”，但呼救她的人“看不到”她。

　　德比先生说:“我们已经移动了因加坐过的椅子，因为从领航员的桌子上看，这些椅子的能见度很低。它们已经被移动了，所以人们不能坐在那里。”

　　德比先生还证实，看到病人把外套套在头上“并不罕见”，尤其是在夜班期间。

　　调查得知候诊室人满为患，因为那天晚上急诊室的最大容量已经超过了。

　　迪科克女士说:“我从调查报告中得知，当时人群非常拥挤，而且人数很多。

　　“我知道这是它的背景，而且已经有一段时间了。”

　　“我们错过了一个看她怎么样的机会。”

　　QMC的急诊顾问罗伯特·贾米森说:

　　“一旦你开始设定所有这些目标，并考虑到完成这些目标的员工数量，它就变得无法实现。

　　“我们正在与每两小时进行一次观测的需求竞争。

　　“需要和下一个人一起做下一件事的持续轰炸意味着这些看起来如此明显的事情不会发生。

　　“我们错过了一个机会，可以看到她是怎样的，她的痛苦是怎样的，她是怎样出现的，但这并没有发生。

　　“不幸的是，因加坐在那里，没有被击中。

　　“我们已经讨论了很多选择，调查也讨论了很多选择，包括检查谁在该地区，以及管理这个空间。”

　　因加的双胞胎伊内斯·布里德从拉脱维亚的家出发，跋涉了一千多英里，寻找她妹妹的死因。伊内斯亲自去了QMC，看到了病人的沮丧，并描述了她失去“最好的朋友”时的心碎。

　　伊内斯说，虽然他们住在不同的国家，但他们总是在电话里互相支持和鼓励。

　　伊内斯说:“有时候我会忘记这一点，我们已经习惯了随时随地聊天，有时候我只是拿起手机，想给她发一些信息，想打个视频电话，然后我不得不停下来。

　　“然后我突然意识到这太难了。感觉每个月都过得很痛苦。”

　　“我们承认因加在护理过程中错失了一些机会。”

　　诺丁汉大学医院NHS信托基金(NUH)的医学主任Manjeet Shehmar博士说:

　　“我们对因加的家人表示诚挚的哀悼。

　　“虽然由于脑部出血的性质，结果不太可能是不同的，但我们承认在英加的护理中错失了机会，我们真的很抱歉没有达到我们努力提供的标准。”

　　“我们认识到，有时我们的医院承受着极大的压力，这可能会影响患者的体验。

　　“我们的团队将继续努力维护安全服务，并改善我们网站的流量。

　　“我们向那些在治疗中遇到延误的患者道歉，并将继续优先考虑最需要帮助的患者。

　　“我们已经完成了一项调查，以评估和实施学习，因此我们对急诊科进行了改革，以确保我们能够为患者提供更好的护理，并支持我们的员工在未来做到这一点。”

　　“我们完全接受验尸官的调查结果，并决心采取一切可能的措施来改善我们的护理。”

　　东米德兰兹救护车服务中心副主任蒂姆·斯莱特说:

　　“我向因加·鲁布莱特的家人表示最深切的哀悼，我们知道他们正面临着非常艰难的时刻。

　　“EMAS尚未正式参与正在进行的调查，但我们目前正在对2024年1月19日与Rublite女士有关的999电话进行调查。

　　“我们非常重视与EMAS有关的所有问题，因此我们鼓励任何有疑虑的家庭成员联系我们的患者体验团队，让他们进行调查并全面回应。”