一名年轻女子在抱怨头痛后突然去世,她的家人悲痛欲绝,称她“聪明美丽”。
科斯蒂·亨德利今年4月去世,年仅31岁。一项调查显示,她的母亲对她在大曼彻斯特塔姆塞德综合医院接受的护理进行了抨击。
据称,医生错误地认为科斯蒂的病情与大麻使用、非法药物使用和她的精神健康有关。斯托克波特验尸法庭的调查被告知,在她4月份入院后,一些医院信托政策没有得到遵守。
科斯蒂的脑动脉瘤破裂,并发蛛网膜下腔出血,大脑周围出血。据《曼彻斯特晚报》报道,调查人员听说,一名放射科医生错误地解读了CT扫描结果,并“遗漏”了她脑部出血的证据。
然而,据说她的结果“不会改变”。科斯蒂在4月3日被送往塔姆塞德综合医院时被描述为“极度不适”,她于4月11日在索尔福德皇家医院去世,五天前她被转移到那里。
验尸官还说,早些时候叫到她位于塔姆塞德郡杜金菲尔德的家的救护人员“似乎没有意识到”她“病情的严重性”。到那时,她已经进入了“血管痉挛期”,动脉狭窄,限制了血液流向大脑,导致脑组织死亡。
安吉拉·亨德利在接受塔姆赛德医院的调查时作证说,医院的工作人员认为她女儿的病情是由于吸食大麻、精神健康和非法药物造成的。她说:“她一直盯着我们看。就像灯都亮着,但没人在家。
“她不知道自己在做什么。她无法与任何人沟通。”亨德利夫人补充说,她认为护士和医生没有接受交接,而且“没有人知道他们在做什么”,因为科斯蒂患有痉挛。
她接着说:“科斯蒂很活跃。她到处走。她是如此活泼。她给我发信息说:“妈妈,我的腿感觉像果冻。”
“我让她叫救护车。她在电话里跟我说的都是胡话。她看起来不像科斯蒂。她又聪明又漂亮。”
亨德利夫人声称,救护车服务部门表示,科斯蒂是一名护理人员,她不需要救护车,而是用一辆出租车把她送到了塔姆赛德。但验尸官艾莉森·穆奇说,证据显示,当科斯蒂被送到急诊室时,她“几乎站不起来就会摔倒”。
她被送去做CT扫描,结果显示“蛛网膜下腔出血的残余”,但这是很小的,因为动脉瘤破裂后血液被吸收到她的大脑中。穆奇女士说:“他们(医院)承认她漏了血。
“如果确诊了,他们就会联系索尔福德皇家医院(一家神经病学专科医院)。这不会改变她的结局。”
迈克尔·休斯(Michael Hughes)医生是一名放射科顾问医生,当时他在一家私人公司工作,医院在非工作时间将扫描外包给这家公司。调查人员听说,他报告说,扫描结果没有显示出血的迹象,但确实有。
在提供证据时,他说这是脑部出血的“细微发现”,他对自己没有把扫描结果看得更“重要”感到“失望”。他补充说,这不是一个“匆忙”或“偷工减料”的案例,而是在接受验尸官的询问后接受了“人为失误”,而不是图像的质量。
他还说,这是一个“困难的病例”,“相当微妙”,但扫描上的信息“被我自己低估了”。穆奇女士说,从其他地方的证据可以“清楚地”看出,“这家人在塔姆塞德医院的旅程非常艰难”,这让他们感到“痛苦”。
她指出,吸食大麻、精神健康和非法药物“显然不是她演讲的因素”。验尸官说,医院的“误解”使“非常困难的情况变得更加困难”。
医院急诊护士长考特尼·洛马克斯(Courtney Lomax)承认,他们没有进行神经学观察,因为他们应该符合医院的政策。调查被告知,科斯蒂没有明显的头部外伤。洛马克斯表示:“我只能向家属道歉,因为他们觉得他们没有被倾听。”
调查得知,在进行腰椎穿刺后,科斯蒂的病情升级到临床医生那里,并将她转移到索尔福德皇家医院的时间也有所推迟。根据政策,这应该是一次重症监护转移,但事实并非如此。
医院信托通过其在调查中的法定代表道歉,并表示,由科斯蒂的案件引起的行动计划导致了医院政策的改变。穆奇女士说,她发现科斯蒂的头痛是从3月28日开始的,她根据科斯蒂的临床状况记录了一个简短的叙述性结论。
她说,她写信给英国国家医疗服务体系,要求它强调识别动脉瘤破裂症状的重要性,这样病人就可以在接受治疗的时候接受CT扫描。验尸官补充说,科斯蒂不知道她有动脉瘤,其他人也不会知道。
重症监护室顾问约翰·麦克唐纳医生说,她的“脑损伤非常严重”,“结果很糟糕”。医院试图提高她的血压,让更多的血液进入她的大脑,但调查听说失败了,而且“没有手术选择来改善这种情况或扭转这种下降”。
科斯蒂的家人穿着印有她照片的衣服出席斯托克波特验尸法庭,他们说索尔福德皇家为她做了他们能做的一切。索尔福德的神经外科医生Helen Raffalli-Ebezant也认为,早期的CT扫描“有效地宣布了清晰”。
她说,当她到达医院时,她的意识水平很低,活动也不正常。在她的病情恶化并去世之前,核磁共振扫描显示了她的损伤区域。
科斯蒂是七个兄弟姐妹中的一个,最初于3月30日去看医生,抱怨严重的头痛、呕吐、耳痛和恶心。医生给她开了抗生素,并告诉她如果情况恶化就去医院。
Raffalli-Ebezant医生说,动脉瘤可能在那之前就破裂了,但他说,“在那个阶段很难诊断”。调查结束后,亨德利夫人说:“科斯蒂是一个美丽有趣的女孩,她热爱生活,心胸宽广。
“Kirsty爱她的家人,当然也爱她的动物。她是一个了不起的女儿、孙女、妹妹、伴侣、阿姨和侄女,热爱生活。Kirsty在我们的社区里很受欢迎,有很多很多朋友爱她,想念她。”
亨德利夫人声称,他们在医院被告知“这可能是她的精神健康问题,或者她吸食大麻或服用了一些非法药物”。她说:“事实并非如此,我们现在知道这是动脉瘤。
“再多的报告或Tameside未来的最新计划也无法让我的女儿回来。他们的新计划唯一能做的就是希望能阻止另一个家庭经历我们失去克里斯蒂后所经历的损失和破坏。”
泰姆赛德和格洛索普综合护理NHS基金会信托基金会的发言人说:“我们对科斯蒂的家人表示诚挚的哀悼,因为他们失去了亲人。”在科斯蒂悲伤的去世后,基金会进行了内部调查,调查结果和从中得到的教训已与科斯蒂的家人分享。
“如果科斯蒂的家人觉得准备好了,基金会将欢迎与他们见面的机会。”
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